C’est une tendance constante : l’inflation des dépenses de santé excède l’accroissement de la richesse produite. Même si des arbitrages en faveur du système de santé peuvent encore être faits (il s’agit de décisions avant tout politiques) on ne peut en ignorer certaines limites.
Avant la pandémie actuelle, L’OCDE prévoyait déjà que les dépenses de santé [1] passeraient en France de 9 % à près de 16% [2] de la richesse produite d’ici à 2060 [3] si elles se poursuivent au rythme observé historiquement (figure 1).
Autrement dit, les Français dépensent, au travers essentiellement de leurs cotisations sociales, en moyenne l’équivalent de 1,8 mois de leur salaire net moyen [4] pour leur santé.
Hors effet pandémie, au rythme historique d’inflation des dépenses de santé, c’est un mois de plus de leur salaire net qu’il leur faudra consacrer pour absorber le rythme d’inflation actuel des dépenses de santé d’ici à 2060 en l’absence de réforme profonde. L’enjeu n’est donc pas de faire des économies par rapport aux dépenses actuelles, mais d’éviter que le système de santé n’implose sous une équation financière devenue insoutenable.
Trois facteurs principaux sont mis en exergue par l’assurance maladie dans ses propositions pour 2020 [5] :
Le vieillissement de la population, avec un tiers des assurés qui vit avec une maladie chronique, soit 20 millions de personnes.
L’innovation, qui rend les traitements plus efficaces, mais qui a un coût.
Les gaspillages, estimés de 20 à 30 %, soit près de 10 jours de salaire moyen net des assurés sociaux.
Certes, « Plaie d’argent n’est pas mortelle ». Mais qu’en est-il de la pénurie de médecins, dont 26% des généralistes a plus de 60 ans [6] ? Délais d’attente pour un rendez-vous, désertification médicale et déséquilibre territorial de l’offre qui en découlent deviennent un réel problème de santé publique.
Figure 2 : Pyramide des âges des généralistes en activité - Jan. 2020 (figure modifiée à partir de l'Atlas de la démographie médicale du CNOM 6.
Le cadre en pointillés regroupe les médecins susceptibles d'arrêter leur activité d'ici 5 à 10 ans.
L’examen de la pyramide des âges des médecins (figure 2) annonce de manière inéluctable que cette tendance à la raréfaction des médecins va s’accélérer dès que la strate de ceux ayant actuellement plus de 55 ans va partir à la retraite. Si rien ne change, d’ici à 2030, non seulement la santé coûtera plus cher, mais en plus nous devrons faire face à un déficit insoutenable de médecins pour répondre aux besoins de la population. Ces deux graphiques illustrent certaines causes racines du grand malaise parmi la population et les professionnels de santé : les contraintes budgétaires ont impacté l’efficacité de notre système de santé, le maillage territorial de santé se dégrade et le système de santé, qui faisait notre orgueil national, n’a pas résisté à la pandémie qui en a fait ressortir de manière très violente les fissures. Disrupter le système avant sa rupture.
Ce constat conduit à devoir repenser le fonctionnement d’un système de santé qui a été conçu à une autre époque. Améliorer l’organisation du système de soins pour le rendre plus efficient peut sans doute déjà apporter des gains significatifs. Mais on peut douter, compte tenu de l’ampleur des défis, qu’il soit suffisant de perfectionner la bougie, et il faut sans doute inventer la lampe électrique. C’est-à-dire qu’il faut utiliser différemment les moyens alloués collectivement à notre santé.
Nous abordons ici deux grandes pistes qui s’avèrent prometteuses : mieux utiliser les données et l’information, augmenter la prévention.
Mieux utiliser nos moyens grâce à une meilleure utilisation de l’information
Les « gaspillages » évoqués par l’assurance maladie, à savoir les actes inutiles, mais également les actes utiles mais qui n’ont pas été réalisés (examens non prescrits, hospitalisations tardives, traitements non suivis qui occasionnent une dégradation de l’état de santé des patients…), pourraient être fortement réduits en utilisant mieux l’information. Les technologies existent (nos start-ups sont d’ailleurs plutôt à la pointe pour aider à mieux utiliser l’information [7]), pour les parcours de soin bien sûr, mais également pour les parcours de santé.
Eviter le gaspillage, c’est aussi limiter la mobilisation de moyens coûteux quand on pourrait atteindre le même objectif de santé publique avec des moyens moins chers
Figure 3 - Evolution du nombre de passages annuels aux urgences depuis 1996, hors et y compris le Service de Santé des Armées (SSA).
Avec la « désertification » de la médecine de ville, ce sont les hôpitaux qui récupèrent un flux de consultations qui ne sont plus traitées à la ville. La progression des consultations d’urgence illustre ce phénomène de manière spectaculaire [8] (figure 3) : La commission d’enquête sénatoriale de 2017 [9] a ainsi relevé que seuls 20% des patients admis aux urgences faisaient l’objet d’une hospitalisation et que 43% des passages aux urgences relèvent d’une simple consultation médicale (p.38). En complément de la raréfaction numérique des médecins généralistes dans les territoires, leurs syndicats professionnels ont reconnu devant les rapporteurs de la commission sénatoriale «un certain « désengagement » des professionnels libéraux quant à la prise en charge des soins non programmés (p.37). La commission a conclu que la majorité des passages aux urgences décrits comme « inutiles » s’expliquent par l’insuffisance de l’offre de soin sur le territoire (p.36).
Le retrait progressif de la médecine de ville a donc plusieurs conséquences :
Une transformation de la nature des admissions aux urgences. Les « vraies » urgences ont par définition une nature imprévisible et recouvrent un vaste champ de traumatologies et de pathologies. Au fil du temps, on observe toutefois que les urgences traumatologiques ont reculé alors que les admissions au titre des pathologies chroniques et cardio-vasculaires et des complications aigües des cancers se sont développées [10], susceptibles donc de mobiliser l’ensemble des expertises disponibles à l’hôpital. On relève ainsi un nombre croissant d’admissions aux urgences de patients qui n’ont pas fait l’objet de suivi médical préalable en ville.
Les coûts pour traiter en service d’urgence une situation qui aurait pu être traitée par la médecine de ville sont beaucoup plus élevés du fait du surcoût inhérent à l’activité d’urgence : certaines de ces consultations ne nécessitent pas de tels plateaux techniques, sophistiqués et donc plus coûteux [11], mais en plus elles sont réalisées avec des médecins de garde aux urgences qui ne connaissent pas les antécédents médicaux du patient et doivent prendre du temps à lever les doutes [12], diligenter des examens que le médecin traitant de ville n’aurait pas engagés, etc.
Les entrées hospitalières représentent pour certains établissements jusqu’à 60% des cas d’admissions aux urgences [13]. Or un tel niveau d’activité d’urgence perturbe inévitablement le fonctionnement des services hospitaliers : Les spécialistes mobilisés d’urgence ont eux-mêmes leurs propres interventions planifiées, et interagissent avec d’autres professionnels de santé qui ne peuvent plus intervenir sur l’opération planifiée en cas de sollicitation d’un des membres de l’équipe sur une autre urgence. Le développement de l’activité d’urgence est donc logiquement source de surcoûts, visibles ou invisibles, sous des formes multiples : attentes, intervenants se substituant à l’expert normalement désigné, temps passé à replanifier l’activité, etc. Ces situations sont de plus facteurs de stress pour les professionnels de santé et de risques pour les patients.
Disposer de la bonne information (sur l’état de santé des patients et leurs antécédents médicaux, sur les caractéristiques des patients qui sont en cours de prise en charge, etc.) doit permettre de pouvoir mieux évaluer la gravité ou les risques en amont des actes, réduire la désorganisation des activités planifiées et consacrer nos moyens là où ils sont davantage nécessaires.
C’est dans ce contexte que s’inscrivent notamment les réformes visant à améliorer la coordination des parcours [14]. Mieux prévenir pour soigner moins
Ainsi que l’ont démontré les expérimentations « art.51 » en cours [15] menées par la Fédération Hospitalière de France, des programmes tels que ceux de la responsabilité populationnelle [16] sont très prometteurs pour dépister les citoyens présentant des facteurs de risques de maladie chronique élevés, et les convier à prendre en main leur santé en adoptant des gestes préventifs simples.
En effet, outre les drames humains qu’elles engendrent, les pathologies chroniques présentent les caractéristiques suivantes :
elles absorbent une part significative de la dépense de santé ;
cette part va croissant avec la dégradation dans le temps de l’état de santé des patients qui en sont atteints ; L’évolution naturelle des maladies chroniques vers des situations de comorbidité mobilise des expertises pointues ;
ces expertises ne relèvent souvent pas des médecins traitants, et sont d’autant plus efficientes qu’elles disposent d’une anamnèse des antécédents médicaux ;
or on constate qu’il est souvent possible de contenir la dégradation des pathologies chroniques par une prise en charge anticipée et/ou en conseillant le patient sur les gestes simples du quotidien pour améliorer son hygiène de vie.
En conclusion
Un des défis majeurs qui pèse sur notre système de santé consiste à faire face à une demande de soin croissante avec des moyens qui sont limités par les contraintes qui pèsent sur notre économie. Notre nation peut s’enorgueillir d’avoir résolument choisi d’éviter un système de soin à deux vitesses, mais ce choix est mis en danger par l’inflation des dépenses de santé et la raréfaction croissante des médecins. Il est donc critique de mieux utiliser les moyens dédiés à la santé. Deux pistes apparaissent particulièrement prometteuses : le traitement de l’information, car il permet de mieux allouer les moyens de santé suffisants là où ils sont nécessaires ; et les programmes territoriaux tels que celui de la responsabilité populationnelle, qui permet de mieux diffuser au sein de la population et parmi les acteurs de santé public les informations et les connaissances pour réduire la dégradation de la santé liée aux facteurs de risques de maladies chroniques.
-- [1] La consommation de soins et biens médicaux (CSBM) représente la majeure partie des dépenses courantes de santé ; les autres dépenses courantes de santé sont les indemnités journalières, les soins longue durée, les dépenses de prévention et le coût pour maintenir et développer le système de soin : recherche, formation et administration; au final, le total des dépenses de santé en France est parmi les plus haut en Europe. https://www.vie-publique.fr/fiches/37908-depenses-de-sante-dcs-csbm [2] Les dépenses de santé (CSBM) étaient en 2016 de 12% du PIB soit près de 3000 € / an et par habitant (soit environ 4.000€/ an et par adulte), avec une inflation observée de 3% par an depuis 2010 –https://www.insee.fr/fr/statistiques/1906695?sommaire=1906743 [3]Quel avenir pour les dépenses de santé ? OCDE, Département des Affaires Économiques. Note de politique économique, n° 19, juin 2013. http://www.oecd.org/fr/economie/croissance/d%C3%A9penses-de-sant%C3%A9.pdf [4] Estimation basée sur un salaire moyen net de l’ordre de 2200 €/mois en France : https://business-cool.com/decryptage/analyse/salaire-moyen-median-france-2021/ [5] https://www.vie-publique.fr/rapport/275534-propositions-de-lassurance-maladie-pour-2020 [6] Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2020. Conseil National de l'Ordre des Médecins : https://cutt.ly/Dz9GGmH [7] https://www.bfmtv.com/economie/contrairement-a-la-plupart-de-ses-voisins-l-innovation-francaise-a-progresse-en-2020_AD-202103160153.html [8] Cf panorama des établissements de santé 2020 sur le site de la DREES https://urlz.fr/fafN [9] Rapport d’étude sénatorial sur les urgences hospitalières de 2017 https://www.senat.fr/rap/r16-685/r16-6851.pdf [10] Le rapport d’étude sénatorial de 2017 relève une prévalence de l’arrivée de patients se présentant dans un état sanitaire très dégradé en l’absence de suivi de soin de ville – p.27 [11] Le rapport d’enquête sénatorial de 2017 a certes souligné la complexité de la quantification des économies réalisables par une réduction de l’activité traitée par les services d’urgence, notamment car les dépenses hospitalières n’augmentent que « par pallier » : autrement dit, une baisse des consultations d’urgence par exemple de 5% n’entrainera pas d’économies, alors qu’une baisse plus significative permettra des économies importantes. Ceci étant dit, elle relève également qu’un passage aux urgences est estimé à 227€ alors que le coût des consultations prodiguées est de l’ordre de 80€ (p64), le différentiel provenant des surcoûts inhérents à la mobilisation des moyens requis pour assurer les urgences et que la Cour des Comptes avait par exemple estimé en 2014 l’économie possible liée aux seules consultations en urgences de pure « bobologie » à environ 500 millions d’€uros. [12] Rapport sénatorial 2017, p.21 [13] Rapport sénatorial 2017, p.66 [14] L’Anap a publié en février 2021 le guide « Parcours, coordination et outils numériques » qui résume les éléments saillants des réformes en cours https://ressources.anap.fr/numerique/publication/2792 [15] https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/article-51-lfss-2018-innovations-organisationnelles-pour-la-transformation-du/article-51 [16] https://www.hospimedia.fr/actualite/articles/20210312-santexpo-live-2021-la-responsabilite-populationnelle-doit-desormais