L’interopérabilité des systèmes d’information de santé fait figure de maîtresse d’école pour systèmes d’information de santé. Intraitable sur les règles de grammaire et la précision du vocabulaire, elle éduque les concepteurs d’applications, les acheteurs de logiciels et leurs utilisateurs à la pratique de « standards ». Or ce terme de « standards » ne cesse d’évoluer. En effet, l’exigence de la maîtresse qui relève de la logique épistémique – sémantique, règles, axiomes – se complète au fil des années de l’observation des usages – médicaux, paramédicaux, médico-sociaux – en se nourrissant de la connaissance de produits, de dispositifs médicaux, de ceux qui les conçoivent et surtout de ceux à qui ils s’adressent : les soignants et les soignés. Elle qualifie les actions cliniques, de diagnostic, de soins, de suivi sous forme de « Profils d’intégration », l’intégration consistant à décrire de manière exhaustive ces actions afin de les traduire en messages intelligibles par tout système informatique en écoute. Mais, comme de nouvelles pratiques apparaissent – la chirurgie ambulatoire pour n’en citer qu’une – les usages se modifient ; le patient, nouvellement considéré comme « acteur de sa santé », contribue d’ailleurs à cette évolution.
En France, l’initiative de l’intégration revient à l’association Interop’Santé [1], qui vient de célébrer ses 30 ans d’existence. Interop’Santé est née de l’association HPRIM Santé [2], dont la mission initiale était la transmission des résultats de laboratoire. Dans le même temps, l’association Phast [3] développait un format d’échange allant de la prescription à l’administration du médicament, la PréNorme 13 qui aura mis 20 ans à se qualifier en tant que Profil d’intégration dans « l’entreprise de soins », traduction littérale de Healthcare Enterprise, l’IHE [4].
Faut-il privilégier l’interopérabilité sémantique, en imposant un même vocabulaire, une harmonisation des formats des données à échanger, ou l’interopérabilité syntaxique, en imposant seulement la grammaire, une capacité à relier des systèmes qui utilisent des formats possiblement différents ? Quels standards privilégier pour la sémantique, pour la syntaxique?
A la faveur de rachats d’éditeurs, l’interopérabilité est désormais mesurée par IHE International, initiative américaine, devenue mondiale, sous forme de cinq Comités de déploiement : Europe, Amérique du Nord, Amérique du Sud, Asie Pacifique, Moyen-Orient. L’interopérabilité est officiellement testée et adaptée, au cours de « Connectathons », et lorsque les tests sont validés, IHE International, délivre le « Conformity assessment », sorte de label ouvrant l’accès au marché des systèmes de soins, dont l’analyse révèle qu’ils sont renouvelés tous les 7 ans en moyenne.
Pour sa part, la Commission Européenne a installé IHE-Europe [5], qui en 15 ans, aura référencé 27 Profils IHE d’échange et partage de données médicales, en décrivant les différentes couches de l’interopérabilité, c’est-à-dire les protocoles de communication technique, sémantique, syntaxique. En France, rattachée à IHE-Europe, de multiples débats ont eu lieu, au sein des institutions (ANAP [6], ASIP [7]) comme des industriels : faut-il privilégier l’interopérabilité sémantique, en imposant un même vocabulaire, une harmonisation des formats des données à échanger, ou l’interopérabilité syntaxique, en imposant seulement la grammaire, une capacité à relier des systèmes qui utilisent des formats possiblement différents ? Quels standards privilégier pour la sémantique, pour la syntaxique?
Heureusement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, parue au Journal officiel du 15 Décembre 2020, dispose que : « L’interopérabilité des logiciels informatiques est une condition au financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques. ». En clair, « Lors de l’utilisation de ces financements pour l’achat de logiciels informatiques, les établissements publics de santé disposent du droit de refuser le paiement de la facture lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés. » .
La maturité des relations entre systèmes augmente depuis plus de vingt ans, à coups de règlementations, marchés, mises en concurrence, intégration de logiciels de niche, « refonte de l’existant » suivant les concepts « Hôpital-Hors les murs », « Hôpital-Territoire », « Portail-Patient ». Autant de crises d’adolescence, jusqu’à la plus récente affectant tout le système de soins et aboutissant enfin à un identifiant unique de santé, dont la généralisation est annoncée pour 2022. En effet, on reconnaît un patient par son identifiant, celui-ci doit être unique pour pouvoir être partagé sans erreur, et propager l’évolution de son identité. Ainsi édicté, cela paraît une évidence, mais c’est grâce à cette obligation que, par exemple, chaque établissement sera passé de son propre identifiant à une fédération d’identifiants capable de résister à l’implantation des GHT [8]. Les 135 GHT ont été créés en juillet 2016 et l’utilisation de l’identifiant numérique de santé (INS) pour référencer les données de santé est rendue obligatoire au 1er janvier 2021 : voici écoulés 5 ans de maturité des systèmes de santé en France.
Autant de crises d’adolescence, jusqu’à la plus récente affectant tout le système de soins et aboutissant enfin à un identifiant unique de santé, dont la généralisation est annoncée pour 2022.
Toutefois, l’accélération dans ce domaine est nette : le plan « Ma santé 2022 » permet à l’Agence du Numérique en Santé (ANS [9]) de frapper un grand coup en rendant l’interopérabilité opposable. Les heures de codage d’interfaces ainsi économisées profitent déjà aux développements liés à la mobilité et à l’ergonomie des applications.
Prenons l’exemple du circuit du médicament :
Côté technique d’abord, Interop’Santé propose un service de réalisation de tests de l’interopérabilité des systèmes d’information de santé à travers sa plate-forme Gazelle [10] (opérationnelle depuis 2016),
Côté sémantique (contenu du dialogue), PHAST décortique de façon exhaustive les cas d’usage de la prescription à l’observance du traitement, quels que soient les modes de dispensation et d’administration, implémentant la PN13 [11] dans un continuum de versions.
Notons qu’en toute fin 2017, Medicabase [12], une autre association à but non lucratif, qui regroupe les quatre bases de données médicamenteuses agréées - Banque Claude Bernard®, Thériaque®, Thesorimed® et VIDAL® - met à disposition son référentiel d’identification sémantique. Ce référentiel est destiné à être utilisé au travers des logiciels professionnels d’aide à la prescription (LAP) ou à la dispensation (LAD) en quête de certification, par la Haute Autorité de Santé, dans les pharmacies à usage intérieur (PUI).
En 2018, Phast et Interop’Santé signent un accord permettant à Phast de mettre à disposition son API [13] de contrôle PN13-SIPh sur Gazelle.
En 2020, l’Agence du Numérique en Santé et Interop’Santé établissent un partenariat qui simplifie l’accès des industriels à ces outils de tests d’interopérabilité. PN13-SIPh devient PN13-IS, Gazelle devient propriété de l’Etat [14] mais garde son agilité et tous ces outils sont désormais en accès libre.
Des points de convergence se dessinent, autour de HL7-FHIR [15] pour la syntaxique, et du couple SNOMED [16]-LOINC [17] pour la sémantique, même si d’autres options sont toujours en lice et de toutes façons cohabiteront encore durant de longues années. On voit les éditeurs, soit modifier le cœur de leurs applications, soit ajuster leurs modes d’interfaçage.
Le changement va se faire maintenant sans plus tarder, en particulier pour que la santé ne soit plus handicapée par sa non-interopérabilité
Ce dont on est sûr est que le changement va se faire maintenant sans plus tarder, en particulier pour que la santé ne soit plus handicapée par sa non-interopérabilité : on regrettait les surcoûts d’interfaçage, le frein au partage des données pour éviter les erreurs ou optimiser la prise en charge… Maintenant on constate que les problèmes de data en santé sont un obstacle au Big Data et à l’Intelligence Artificielle et, au-delà, à la réussite des Health Data Hub [18], des services numériques, des écosystèmes autour du patient et dans les territoires. Pour tous ces enjeux, l’interopérabilité est sur le chemin critique ; nous sommes au moment où le nœud gordien va être tranché.
Au-delà de ces exemples, Digilence souhaite éclairer votre regard sur la révolution que va connaître le domaine des data et de l’interopérabilité : le standard FHIR est devenu « viral » en 2019, SNOMED avance résolument, des consortiums se créent pour définir les meilleures manières d’échanger entre tous les acteurs... On peut penser que ce qui n’est pas conçu en phase avec ces nouveaux contextes sera condamné à être remis en cause ; d’où l’importance de se projeter dans ce que l’on peut anticiper de ce monde d’après…
[1] http://www.interopsante.org/ [2] HPRIM : Harmoniser et PRomouvoir l’Informatique Médicale [3] PHAST : http://www.phast.fr/ [4] IHE : Integrating Healthcare Enterprise. https://www.ihe.net/ [5] https://www.ihe-europe.net/ [6] ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance [7] ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé [8] GHT : Groupement Hospitalier de Territoire [9] ANS : L’Agence du Numérique en Santé regroupe l’ASIP et l’ANAP. https://esante.gouv.fr/ [10] http://www.interopsante.org/412_p_44656/gazelle.html [11] http://www.phast.fr/siopn13/ [12] https://www.medicabase.fr/ [13] API : Application Programming Interface [14] Gazelle : https://interop.esante.gouv.fr/ [15] HL7-FHIR : Health Level 7 - Fast Healthcare Interoperability Resources. https://www.hl7.org/fhir/ [16] SNOMED Terminologie clinique de référence (SNOMED CT pour clinical terms) [17] LOINC : Logical Observation Iden¬tifiers Names and Codes (données de laboratoire) [18] https://www.health-data-hub.fr/